今回は待ち時間短縮、院内の密を避けるため、事前に予診票をご記入いただくようお願いしております。
4歳～64歳の方は下記よりダウンロードいただき、ご協力お願いいたします。

予診票

説明書

また、65歳以上の方は市助成がありますので、指定の予診票になります。
お手数おかけいたしますが、事前にクリニックへ取りに来ていただけますよう、ご協力お願いいたします。
※やむを得ず、事前に記入できない場合はクリニック内でご記入いただいても構いません。